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UNE NOUVELLE MEDECINE EN QUESTION CHAPITRE I : LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ENTRE PROBLEME CLINIQUE ET PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE Une nouvelle médecine clinique pour un problème de santé publique Une médecine politique : le rôle des pouvoirs publics et des neurologues Des enjeux majeurs pour la médecine et le système de santé Etudier la médecine neurovasculaire en pratiques CHAPITRE II : AU COEUR D'UNE UNITE DE SOINS INTENSIFS SPECIALISEE, LES PRATIQUES DE LA MEDECINE NEUROVASCULAIRE Portrait d'une unité de soins intensifs neurovasculaire Trajectoire de maladie et travail médical Une journée dans la «ruche» La phase inaugurale de la trajectoire d'AVC, le diagnostic et la décision de thrombolyse Observer et évaluer l'état neurologique du malade Le score NIHSS : quantifier l'examen neurologique Surveiller par les machines Surveiller et agir : la logique d'intervention thérapeutique entre clinique et technique Le travail de confort au coeur des soins intensifs Un élargissement progressif des perspectives et de l'horizon temporel CHAPITRE III : LES TROIS SEQUENCES TYPES DE TRAJECTOIRES D'AVC GRAVES AU COURS DESQUELLES PEUT SE POSER LA QUESTION D'UNE LIMITATION OU D'UN ARRET DES TRAITEMENTS La séquence de trajectoire « foudroyante » La séquence de trajectoire « vacillante » La séquence de trajectoire « traînante » CHAPITRE IV : FACE AUX AVC GRAVES, DES LIMITATIONS ET ARRETS DE TRAITEMENTS ? Traitement standard, traitement extraordinaire et conception de la limitation des traitements Intervention intense, échec des traitements et accélération de la mort Prédiction de la mort au risque de la provoquer pour pouvoir s'arrêter de traiter CHAPITRE V : INSTITUER UNE LOGIQUE D'INTERROGATION THERAPEUTIQUE Un processus décisionnel explicite lors des trajectoires vacillantes Ouvrir la question pronostic en évaluant la gravité neurologique Comment et sur quels arguments la décision se prend-t-elle ? Quels arguments autres que le pronostic fonctionnel moteur ? La place des paramédicaux dans le dispositif L'information des proches et leur compréhension de la situation La place de la famille dans la prise de décision Un processus collectif de décision permettant la légitimation de la limitation CHAPITRE VI : LES LIMITATIONS D'UNE MEDECINE AUX LIMITES Impératif clinique et AVC graves Le moment des limitations Quatre services, quatre manières de faire Les limitations comme fruit d'une délibération multidimensionnelle Eviter «l'acharnement» Une question de responsabilité L'impossibilité de soins palliatifs en phase aiguë des AVC graves CONCLUSION : PENSER LA GRAVITE DES AVC POUR MIEUX SOIGNER ET ORGANISER LA PRISE EN CHARGE Les LAT en médecine neurovasculaire Quelles pratiques auprès des personnes atteintes par un AVC grave ? Une nécessaire évolution de la médecine BIBLIOGRAPHIE

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